22.February.2021

ПРЕПОРЪКИ ЗА ПЪТЯ НА ПАЦИЕНТКАТА С HPV ИНФЕКЦИЯ – СТЪПКА ПО СТЪПКА

HPV инфекцията е едно от най-разпространените сексуално преносими заболявания. Според данни на СЗО всяка година HPV инфецията причинява 528 000 случая на цервикален рак, от които половината завършват със смърт.1България се нарежда след Африка, Латинска Америка, Казахстан и Румъния по честота на  заболеваемост от РМШ вследствие на HPV инфекция.

80% от сексуално активните жени ще бъдат инфектирани в определен момент от живота си. При 80% от тях ще се получи спонтанно самоочистване, а при 20% HPV ще предизвика нискостепенна лезия на маточната шийка (LSIL).

От групата на LSIL 50% ще претърпят спонтанна регресия, а 10-15% ще преминат във високостепенна лезия(HSIL).

От HSIL 30% спонтанно ще регресират, но в 20% се усложняват в рак на маточната шийка (РМШ).

Процесът до преминаване в цервикален рак трае около 15 години, което позволява при правилно поведение да бъде предотвратен. Няма начин, обаче, да се разбере при кой пациент LSIL ще прогресира към HSIL или РМШ!

Нобеловият лауреат  – проф. Харалд цур Хаузен (немски вирусолог) – научно доказва, че 90% от РМШ се дължи на инфекция с високо рискови HPV генотипове.

            Не всички заболявания могат да бъдат предотвратени чрез профилактика, но когато става дума за РМШ, след установяването на връзката му с HPV, може да се твърди, че той е напълно предотвратим.

От 2012 год. е в сила „Национална програма за първична профилактика на РМШ в Република България“, която е препоръчителна за всички момичета между 12 и 14 годишна възраст, а и до 26 години при пропусната в този срок.

Въпреки ефективността на ваксината и факта, че е безплатна за 12-14-годишните, броят на ваксинираните момичета в България е много нисък. Ако е пропусната първичната профилактика с ваксините, следващата стъпка е вторичната профилактика.

Вторичната профилактика се изразява в цитологично изследване на маточната шийка (цитонамазка), колпоскопия, ДНК тест за HPV и при нужда биопсия. От 2016 год. в България има и Програма за вторична профилактика на РМШ – изразява се в ежегодно цитологично изследване на всички жени от 30 до 59 год. – чрез ОПЛ при профилактични прегледи на здравно осигурени лица. Правилното е и изследване на започналите полов живот и преди 30 г. Приема се също, че при 3 последователни нормални резултата, може да се премине към цитология през 3 години при определени условия.

Препоръките на европейските институции от 2015 г. за цервикален скрининг са за тестуване  и за HPV на 5 години от 30-годишна възраст (EU Guidelines on Quality Assurance of Cervical Cancer Screening).

Третичната профилактика се прилага при напредване на процеса и нужда от лечебна или оперативна намеса, за да не се допусне преминаването му в последната необратима фаза (химична, електро-, криодеструкция, лазерна евапорация, ексцизия (LLETZ), конизация).

Знаем, че наличието на HPV е доста често, както и, че е основната причина за РМШ. Това не трябва да отчайва пациентката и лекарите, защото при спазване на определени правила за поведение и навременни действия е лечима инфекция, респективно се предотвратява диагнозата рак. В Австралия, напр., комбинацията от сериозна първична и вторична профилактика се очаква до 2035 г. да намали с 50% случаите с рак на шийката.

При установяване на HPV при дадена пациентка първата стъпка е да се обърне към компетентен гинеколог. Следва цитонамазка, която може да се окаже нормална, съмнителна, с нискостепенна или високостепенна лезия. Независимо от резултата се препоръчва колпоскопия и евентуална HPV типизация за високорисков вирусен генотип. При положителен такъв се препоръчва нов PCR веднъж годишно, а при отрицатален – на 5 години.

При отрицатална колпоскопия се продължава с по-често наблюдение от гинеколога, а при положителна (в комбинация с лоша цитология и наличие на високорисков HPV) се прави биопсия.

При (-) биопсия се продължава с наблюдението.

При (+) с резултат CIN I/CIN II или се продължава временно с по-често наблюдение или при персистиране се преминава към интервенция (препоръчително LLETZ или друг вид деструкция). Препоръчва се и изследване на Е6/Е7, което е белег за експресия на вируса и увеличаване на риска за РМШ.

Следващите варианти налагат задължителна интервенция. CIN II-CIN III-LLETZ или конизация, а при CIN III – конизация.

 

Стандартното поведение в началото е по-често наблюдение (“wait and see”), което понякога създава усещане за безпомощност у пациентката. Съветва се за намаляване на тютюнопушенето, за водене на здравословен живот, лечение на съпътстващи гинекологични инфекции. Явно е, че съществуват непокрити клинични нужди по време на наблюдението на HPV (+) жена между отделните стъпки.

Примамливо е желанието за намеса в локалния и общия имунитет, което би помогнало за профилактика и подпомагане на основното лечение. Българката от години е настоявала и за нестандартни опити за справяне с проблемите и често не е толерирала лекарските съвети. Категорично бих подчертал, че тези опити трябва да не отлагат и да не пречат на установените алгоритми за профилактика, скрининг на преканцерозите и рака на маточната шийка, оперативните протоколи и постоперативното поведение.

В годините са правени опити за лечение на HPV носителство и преканцерози на маточната шийка с: интерферон локално, цитостатици- 5-PU, глобули с бензалкониев хлорид, повидон- йод, сребро, глициризинова киселина, хлорхексидин, имиквимод, подофилотоксин, трихлороцетна киселина и др.

Съществуват също перорални имуностимулатори и имуномодулатори. За някои от тях се представят съобщения от проучвания за успехи като допълнение към основното лечение (напр. inosine acedoben dimepranol – Isoprinosine, Coriolus versicolor и др.).

 

Отскоро са налични локални препарати с растителни съставки специално за профилактика и лечение на HPV. Такъв е най-новият продукт от гинекологичното портфолио на Gedeon Richter – Papilocare®, вагинален гел, съдържащ Coriolus versicolor, Centella asiatica, NЕЕМ-екстракт, Bioecolia®, Aloe vera, хиалуронова киселина, и др. Функцията му е да реепителизира зоната на трансформация и да ребалансира вагиналната микрофлора, което води до блокиране и евентуално елиминиране на инфекцията.

 

 

Комбинацията от 7 съставки, уникално и синергично повлиява трите подлежащи на модификация фактори, за които е известно, че са свързани с очистването или персистирането на HPV.

Първият фактор е реепителизация на цервикалната зона на трансформация. Основните съставки за това действие са хиалуроновата киселина (включена в ниозоми), Centella asiatica (включена във фитозоми), Aloe vera и Neem.

Вторият фактор е вагиналната микробиота. Резултатите от последни проучвания ясно демонстрират, че баланса на вагиналната микрофлора определя патогенезата на цервикалния рак, причинен от HPV. Основната съставка, подпомагаща този баланс е BioEcolia. Това е пробиотик, който засилва пролиферацията на полезните бактерии и намалява видовото разнообразие на патогенните микроорганизми. Колкото по-голяма е динамиката на микробиома (по-голямо разнообразие от микроорганизми и по-ниска концентрация на лактобацили), толкова по-голяма е вероятността за персистиране на HPV и тежестта на лезиите, причинени от него.

В клинично проучване е доказано, че Papilocare увеличава концентрацията на Lactobacillus crispatus.(2)

Третият фактор е локалния имунен статус. Известно е, че имунокомпрометирани

пациенти имат висок риск от развитие на HPV-зависими лезии.

Последните данни показват значителна корелация между локалния имунен статус на жените и персистирането на високорискови HPV генотипове.

В допълнение HPV създава локална противовъзпалителна микросреда, което прави трудно откриването му от локалната имунна система и съответно изработване на локален имунен отговор.

Резултати от клинични проучвания показват, че Coriolus versicolor активира локалния имунен отговор чрез индукция на TH1 отговор, медииран от IL-12 и TNF-β при перорално приложение. ( 1)

 

Подобряването на локалния имунен статус в полето на действие на HPV може да се смята за добра стратегия за подпомагане на очистването от вируса.

 

Papilocare е иновативен по отношение на технологията на капсулиране на активно-действащите вещества – Ниозоми и Фитозоми – висок клас лекарство-доставящи системи, позволяващи подобрена пенетрация и бионаличност в базалния слой на „зоната на трансформация“  – на нивото на интеграция на вируса.

 Иновативната ниозомна технология позволява удължено освобождаване, цялостен и дълготраен ефект на Papilocare® върху цервико-вагиналната лигавица.

 

 

Papilocare® вагинален гел е предназначен:

 

  • За контрол и реепителизация на „зоната на трансформация“ на маточната шийка с цел превенция на риска от лезии (L SIL), причинени от HPV
  • Съпътстващо постоперативно лечение на интраепителни лезии, причинени от HPV
  • Елиминиране сухотата на вагиналната лигавица
  • Възстановяване на нормалната вагинална микрофлора

 

Съвместим е с кондоми и може да се използва като лубрикант.

Не трябва да измества общоприетите протоколи за поведение, но може да се включи като адювантна терапия.